Demande de connectivité DSP

Suite à votre échange avec le chef de projet de l'Agence eSanté, veuillez compléter le formulaire suivant. Un NDA vous sera envoyé avant de démarrer les échanges d'informations et autres spécificités avec l'Agence eSanté.

* Nom de la société :

* Siège social de la société :

* Numéro du RCS :

* Extrait du RCS de moins de 30 jours :

* Nom/prénom du représentant légal :

* Adresse mail du représentant légal :

Adresse mail d'un collaborateur à mettre en copie :

* Désignation commerciale du logiciel :

* Numéro de version du logiciel :

Description du logiciel :

Type du logiciel :

Logiciel General Practitioner

Hospital Information System

Patient management software

Administrative software

Radiology Information System

Laboratory Information System

Enterprise Application Integration

Autre (veuillez préciser)