Antrag auf DSP-Anbindung - Agence eSanté Luxemburg

Im Anschluss an Ihr Gespräch mit dem Projektleiter der Agence eSanté füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Vor Beginn des Informationsaustauschs und der weiteren Absprachen mit der Agence eSanté wird Ihnen eine Vertraulichkeitsvereinbarung (NDA) zugesandt.

* Name des Unternehmens:

* Firmensitz des Unternehmens:

* Handelsregisternummer:

* Handelsregisterauszug, nicht älter als 30 Tage:

* Name/Vorname des gesetzlichen Vertreters:

* E-Mail-Adresse des gesetzlichen Vertreters:

E-Mail-Adresse eines Mitarbeiters, der in Kopie gesetzt werden soll:

* Handelsname der Software:

* Versionsnummer der Software:

Beschreibung der Software:

Art der Software:

Software für Allgemeinmediziner

Krankenhausinformationssystem

Patientenverwaltungssoftware

Verwaltungssoftware

Radiologie-Informationssystem

Laborinformationssystem

Enterprise Application Integration

Sonstiges (bitte präzisieren)