Formulaire de demande des spécifications relatives à la mise en conformité digitale DH-CNS

Vous souhaitez installer une version de votre logiciel métier intégrant un eConnector, afin d’assurer la transmission numérique de formules standardisées.

Complétez ce formulaire en vue de la signature d’un NDA vous permettant de recevoir les spécifications correspondantes au dispositif « Mise en conformité de la transmission numérique dans le cadre du Programme DH CNS »

* Nom de la société :

* Forme juridique de la société :

* Lieu du RCS:

* Siège social de la société :

* Numéro du RCS :

* Numéro de TVA:

* Nom/prénom du représentant légal :

* Fonction du représentant légal :

* Adresse mail nominative du représentant légal (ne sont pas acceptés les mails de type info@societe.lu) :

Nom/prénom du destinataire à mettre en copie du document signé :

Adresse mail du destinataire à mettre en copie :

* GSM (obligatoire pour connexion eConnector) :

Commentaire/Remarque :

Veuillez cocher cette case s'il est envisagé la constitution d'un groupement d'Industriels pour l'enrôlement au dispositif

INFORMATION IMPORTANTE :

À l'issue de votre demande, l'Agence eSanté vous contactera pour la signature d'un NDA relatif au nouveau dispositif d'aide à la mise en conformité à la transmission numérique. Un template de ce NDA est consultable sur le site de l'Agence eSanté. ATTENTION: votre demande de réception des spécifications ne sera traitée que lorsque vous aurez signé le NDA.

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