Formulaire d'enrôlement au dispositif d'aide à la mise en conformité à la transmission numérique

* Nom de la société :

* Forme juridique de la société :

* Lieu du RCS:

* Numéro du RCS :

* Siège social de la société :

* Numéro de TVA:

* Nom/prénom du représentant légal :

* Fonction du représentant légal :

* Adresse mail nominative du représentant légal (ne sont pas acceptés les mails de type info@societe.lu) :

Nom/prénom du destinataire à mettre en copie du document signé :

Adresse mail du destinataire à mettre en copie :

* GSM (obligatoire pour connexion eConnector) :

* IBAN:

* Commentaire/Remarque :

Veuillez cocher cette case s'il est envisagé la constitution d'un groupement d'Industriels pour l'enrôlement au dispositif

INFORMATION IMPORTANTE :

À l'issue de cet enrôlement, l'Agence eSanté vous contactera pour la signature d'un NDA SONS vague 2 relatif à l'aide à la mise en conformité à la transmission numérique. Ce NDA est consultable sur le site de l'Agence eSanté. ATTENTION: votre demande d'enrôlement ne sera traitée que lorsque vous aurez envoyé le NDA.

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